Вопросы начисления выплат за участие в оказании ВМП гражданам России

А. В. Пичушкин
Ю. П. Анисимова

На страницах журнала мы периодически рассматривали вопросы отдельных выплат медицинским работникам. Осветим вопрос осуществления стимулирующих выплат сотрудникам, участвующим в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) на основе опыта конкретного специализированного учреждения офтальмологического профиля.

А. В. Пичушкин, начальник управления — главный бухгалтер централизованной бухгалтерии ГБУЗ «Пензенский областной медицинский информационно­аналитический центр» Минздрава Пензенской области, член экспертного совета журнала «Бюджетный учет»

Ю. П. Анисимова, ведущий бухгалтер ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница»

Стимулирующие выплаты

Стимулирующие выплаты медицинским работникам в 2023 году составляют существенную часть заработной платы, выплачиваемой в рамках эффективного трудового контракта (договора).

На медицинских работников, как и на прочих работников бюджетных учреждений, распространяются положения системы оплаты труда, введенной постановлением Правительства России от 5 августа 2008 г. № 583 «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений» (вместе с «Положением об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений»).

Согласно ее основным положениям оплата труда в бюджетной сфере должна складываться:

• из базового оклада, определенного по единым тарифно-квалификационным справочникам;
• компенсационных выплат, зависящих от условий труда;
• социальных выплат;
• стимулирующих доплат.

Если первые три составляющие урегулированы законодательно, то в установлении доплат стимулирующего характера учреждение обладает достаточной долей свободы, но с учетом требований регионального законодательства.

Стимулирующие доплаты в бюджетных учреждениях могут выплачиваться за:

• непрерывный стаж и выслугу лет;
• результаты труда;
• интенсивность труда и достижения в работе;
• качество выполняемой работы (приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2007 г. № 818 «Об утверждении Перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных, автономных, казенных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в этих учреждениях»).

Если объем доплат по первым двум группам может быть без особых сложностей привязан к количественным показателям и не требует специальной системы оценки, то для двух последних групп, представляющих собой качественные характеристики, понадобится разработать особую систему привязки к числовым значениям. Именно она и станет индивидуальной для каждого учреждения.

Разработанная учреждением система стимулирования (с учетом требований регионального законодательства) фиксируется во внутреннем локальном акте, в котором должны быть определены все условия начисления стимулирующих доплат.

Нормативная правовая база

Помимо общих стимулирующих выплат Правительством России установлены специальные выплаты медицинским работникам за участие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам России.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — специализированная медицинская помощь, которая основана на применении новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. В частности, ВМП включает в себя применение:

• клеточных технологий;
• роботизированной техники;
• информационных технологий;
• методов генной инженерии.

Такое определение ВМП содержит пункт 3 статьи 34 Закона от 21 ноября 2011 г. № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», раздел II программы, утвержденной постановлением Правительства России от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (далее — Постановление № 1273).

Виды ВМП, предоставляемой по этой программе, перечислены в приложении к программе, утвержденной Постановлением № 1273.

Доля заработной платы в структуре среднего норматива финансовых затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, ежегодно устанавливается в соответствии с пунктом 4 и подпунктом «б» пункта 10 Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам России федеральными государственными учреждениями, утвержденных постановлением Правительства России от 5 декабря 2016 г. № 1302 и пунктом 12 Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам России медицинскими организациями частной системы здравоохранения, утвержденных постановлением Правительства России от 29 января 2019 г. № 56.

Например, на 2023 и на плановый период 2024 и 2025 годов она утверждена постановлением Правительства России от 29 декабря 2022 г. № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

Наше учреждение разработало Положение о распределении денежных средств на оплату труда медицинского персонала, принимающего участие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, которое является приложением к Положению о системе оплаты труда работников государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная офтальмологическая больница» (далее — Положение, учреждение) и его неотъемлемой частью; регулирует порядок и условия выплаты дополнительной заработной платы персоналу, принимающему участие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Положение определяет:

• источники формирования фонда оплаты труда и объемы средств, направленных на выплаты дополнительной заработной платы персоналу, участвующему в оказании ВМП;
• состав основного персонала, участвующего в оказании ВМП;
• распределение средств на оплату труда основного персонала, участвующего в оказании ВМП;
• распределение средств на оплату труда административно-управленческого и вспомогательного персонала, участвующего в оказании ВМП.

Дополнительная оплата труда работников за оказание ВМП вводится для решения следующих основных задач:

• стимулирование повышения оперативной активности по видам операций, в которых имеется повышенная потребность;
• стимулирование выполнения или освоения более сложных операций;
• более адекватная оценка трудового вклада работников и формирование кадрового резерва наиболее квалифицированных специалистов, выполняющих высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи.

Требования к работодателю­медучреждению

Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинская организация должна быть включена в соответствующий перечень. Например, Порядок формирования Перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержден постановлением Правительства России от 12 ноября 2016 г. № 1160 (вместе с «Правилами формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»), и учреждение должно соответствовать определенным критериям.

На нашем региональном уровне утверждено постановление Правительства Пензенской области от 27 сентября 2022 г. № 813-пП «Об утверждении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований бюджета Пензенской области», согласно которому учреждение обязано представить в Министерство здравоохранения Пензенской области:

а) заявку на включение в Перечень по установленной форме (далее — Заявка);

б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;

в) копию формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» за предшествующий отчетный год (за исключением вновь созданных медицинских организаций);

г) сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за последние два года, по профилям и видам с применением методов лечения, которые предусмотрены перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее — перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи). Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи ежегодно утверждается Правительством Пензенской области (за исключением вновь созданных медицинских организаций);

д) сведения о планируемых на очередной год с учетом технологических возможностей медицинской организации объемах высокотехнологичной медицинской помощи по заявленным профилям и видам с применением методов лечения, которые предусмотрены перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи;

е) сведения об укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками в соответствии с утвержденным штатным расписанием, в том числе сведения о числе медицинских работников, участвующих в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по заявленным профилям и видам с применением методов лечения, которые предусмотрены перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, включая информацию о наличии у таких медицинских работников опыта оказания такой медицинской помощи за три года;

ж) сведения об обеспеченности медицинской организации медицинским оборудованием, необходимым для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по заявленным профилям и видам с применением методов лечения, которые предусмотрены перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Кадровые аспекты выплат по ВМП

Условие об оплате труда — обязательное условие любого трудового договора (ст. 57 ТК РФ). В трудовом договоре необходимо указать: размер тарифной ставки или оклада работника; доплаты; надбавки; поощрительные выплаты. В этой связи, если в организации установили новые стимулирующие выплаты, которые производят конкретному работнику, их перечень надо указать в Дополнительном соглашении к трудовому договору.

Обязателен пункт с расшифровкой, что кроме работы, обусловленной трудовым договором, работник обязан выполнять в пределах установленной ему нормальной продолжительности рабочего времени дополнительный объем работы по выполнению государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам России. Также необходимо указать конкретный вид работ, за который осуществляется выплата, и размер тарифной ставки. Например, в виде таблицы (см. таблицу 1).

Таблица 1

Относительно премирования работников административно-управленческого и вспомогательного персонала требуется отдельное пояснение с соответствующим решением на выплату руководителя учреждения.

Определение фонда дополнительной заработной платы

Размер средств, направляемых на выплаты дополнительной заработной платы медицинскому персоналу, участвующему в оказании ВМП, определяется на основе данных о плановом фонде оплаты труда (полученных средств на оплату труда) по источникам финансового обеспечения. Источником такого финансового обеспечения являются субсидии на иные цели из федерального бюджета бюджету субъекта России на софинансирование государственного задания и субсидии на иные цели из бюджета субъекта России.

Процент расхода на заработную плату медицинскому персоналу, участвующему в оказании ВМП, и начисления на выплаты по оплате труда определяется учреждением в зависимости от утвержденных финансовых затрат на лечение одного больного по каждому виду ВМП.

Порядок определения размера выплат дополнительной заработной платы персоналу

Рассмотрим порядок, принятый в нашем учреждении. Оказание ВМП осуществляется персоналом учреждения следующих специальностей:

• основной персонал;
• административно-управленческий и вспомогательный персонал.

Распределение фонда оплаты труда между работниками производится с учетом количества выполненных операций, с учетом сложности выполняемых работ, согласно критериям, принятым в учреждении.

Критериями непосредственного участия в оказании ВМП для основного персонала (врачебного, среднего и младшего медицинского персонала) являются: объем оказанной ВМП стационарным больным, график работы сотрудника, ведение медицинской документации, а также отсутствие устных и письменных нареканий, жалоб и претензий по результатам работы.

Фонд оплаты труда, предназначенный для выплаты дополнительной заработной платы персоналу, участвующему в оказании ВМП, распределяется после создания резерва на оплату отпусков, например, не более 15 процентов.

Далее фонд оплаты труда делится в процентном отношении. Например, не менее 90 процентов средств фонда оплаты труда используется на оплату труда работников, относящихся к категории основного персонала, не более 10 процентов средств фонда оплаты труда используется на оплату труда работников, относящихся к категории административно-управленческого и вспомогательного персонала.

Фонд стимулирования младшего медицинского и фармацевтического персонала учреждения (далее — Ф_{ст.ММФП}) — это сумма средств (Ф_ст.МЕД), которые учреждение использует на выплату доплат работникам, относящимся к профессиональной квалификационной группе «Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня».

Фонд стимулирования среднего медицинского и фармацевтического персонала учреждения (далее — Ф_{ст.СМФП}) — это сумма средств (Ф_ст.МЕД), которые учреждение использует на выплату доплат работникам, относящимся к профессиональной квалификационной группе «Средний медицинский и фармацевтический персонал».

Фонд стимулирования врачей и провизоров учреждения (далее — Ф_{ст.ВРПР}) — это сумма средств (Ф_ст.МЕД), которые учреждение использует на выплату доплат работникам, относящимся к профессиональным квалификационным группам «Врачи и провизоры».

Фонд стимулирования работников, относящихся к категории административно-управленческого и вспомогательного персонала учреждения (далее — Ф_ст.АХЧ) — это сумма средств (не более 10% Ф_ст), которые учреждение может использовать для осуществления выплат:

• за особый режим работы (связанный с обеспечением бесперебойной работы отделений (своевременное приобретение расходных материалов, приготовление пищи, бесперебойная работа систем жизнеобеспечения учреждения));
• за непосредственный трудовой вклад, обеспечивающий своевременное оказание высокотехнологичной медицинской помощи (поддержание программного обеспечения, своевременная сдача и правильное составление отчетности, отслеживание своевременной поставки и оплаты медикаментов, расходных материалов, питания и медицинского оборудования (при наличии); своевременное и правильное начисление и выплату заработной платы, ведение раздельного учета медикаментов, расходных материалов, питания и медицинского оборудования (при наличии); обработка документации, историй болезни, взаимодействие с Минздравом региона.
• в целях усиления материальной заинтересованности работников в повышении качества работы, повышении уровня ответственности за выполненную работу и т. д.

Осуществление выплат административно-управленческому и вспомогательному персоналу осуществляется по решению руководителя учреждения в пределах фонда стимулирования работников Ф_ст.АХЧ. Основанием для выплаты является приказ главного врача с указанием конкретного ее размера (в процентах или суммовых выражениях к окладу каждого работника).

Данные по распределению можно представить в виде таблицы (см. таблицу 2).

Таблица 2

Не осуществляются выплаты работникам административно-управленческого и вспомогательного персонала, проработавшим на занимаемой должности неполный месяц со дня их принятия на должность, и сотрудникам, принятым с испытательным сроком, без соответствующего решения на выплату руководителя учреждения.

Распределение выплат на один случай по категориям персонала производится по каждому виду ВМП и закрепляется в локальном нормативном акте учреждения (см. таблицу 3).

Таблица 3

Распределение выплат основному персоналу на один случай ВМП (руб.)

Размер выплат конкретному работнику определяется путем умножения стоимости одного показателя на количество случаев оказания помощи, начисленных данному работнику за расчетный период, с учетом общего количества случаев оказания ВМП за отчетный период.

Если в отношении врачебного персонала участие в оказании ВМП четко определено и вознаграждение производится путем умножения тарифа на количество пациентов конкретного врача, то относительно среднего и младшего медицинского персонала непосредственное участие в оказании ВМП определяется с учетом табеля учета использования рабочего времени и сопоставления фактов нахождения пациента в соответствующем отделении и в закрепленной за данным медицинским сотрудником палате (см. таблицу 4).

Таблица 4

Оценка эффективности деятельности основных работников определяется как сумма выплат, начисленных каждому работнику за выполненные (достигнутые) показатели эффективности его деятельности в соответствующем расчетном периоде.

Например, показатели и критерии оценки эффективности деятельности при оказании высокотехнологичной медицинской помощи можно представить в виде таблицы (см. таблицу 5).

Таблица 5

Расчет выплаты работникам административно-управленческого и вспомогательного персонала определяется исходя из установленного тарифа, умноженного на количество квот, рассчитанных за данный период (например, месяц) путем наложения на отработанное время согласно табелю учета отработанного времени.

Плата за операции производится ежемесячно на основании расчетов, выполненных исходя из количества проведенных операций и нормативов на оплату труда.

Расчет оплаты труда работников производится по каждой конкретной операции, а затем суммируется по каждому работнику по итогам месяца.

Выплата производится в сроки, установленные локальным актом учреждения, — как правило, вместе с основной заработной платой за вторую половину месяца.

Налогообложение выплат по ВМП

Поскольку стимулирующая выплата по ВМП представляет собой часть заработной платы, то можно в отношении нее не задаваться вопросом, облагаются ли такие выплаты НДФЛ и страховыми взносами. На нее, как и на прочие составные части платы за труд, необходимо начислить все страховые взносы и удержать НДФЛ.

Соответственно, данная выплата учитывается:

• для расчета среднего заработка работника в соответствии с постановлением Правительства России от 24 декабря 2007 г. № 922 «Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы» (с изменениями и дополнениями);
• для расчета пособий по временной нетрудоспособности в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Закона от 29 декабря 2006 г. № 255‑ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (с изменениями и дополнениями).

Эффективное использование средств по предоставленным субсидиям на иные цели для осуществления выплат по ВМП

При начальном распределении фонда оплаты труда по статьям затрат невозможно предусмотреть высвобождающуюся сумму экономии, образованную в связи с применением регрессивной шкалы при начислении страховых взносов.

Если доход работника с начала года достигает определенного размера, при расчете страховых взносов за него применяется регрессивная шкала. Это значит, что суммы отчислений рассчитываются по пониженным тарифам. Благодаря этому учреждение имеет возможность немного сэкономить на страховых взносах. Особенно это актуально во второй половине года, когда накопились большие суммы выплат работникам.

На 2023 год единая предельная база по страховым взносам установлена в размере 1 917 000 рублей (постановление Правительства России от 25 ноября 2022 г. № 2143 «О единой предельной величине базы для исчисления страховых взносов с 1 января 2023 г.»). После объединения Пенсионного фонда и Фонда социального страхования России с 2023 года в Фонд пенсионного и социального страхования России вместо отдельных тарифов на пенсионное, социальное и медицинское страхование действует единый тариф — 30 процентов до достижения предельной базы, свыше этой базы — 15,1 процента (Закон от 14 июля 2022 г. № 239‑ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации и статьи 18 и 19 Федерального закона «О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима „Автоматизированная упрощенная система налогообложения“»).

Таким образом, при полном расходовании средств на выплаты работникам учреждения по факту их начисления остаются неизрасходованные суммы, предназначенные для начисления страховых взносов.

Данные средства могут направляться на выплаты дополнительной заработной платы медицинскому персоналу, участвующему в оказании ВМП, и распределяться согласно протоколу заседания комиссии по распределению денежных средств.

Поэтому по итогам финансового года учреждение имеет возможность полностью освоить средства по субсидиям на иные цели, а именно — на оказание ВМП в полном объеме.